類　似　業　務　実　績　調　書

申請者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（共同企業体の場合は構成員名）　　　　　　　　　　　	
	発注者名					
	業　務　名　等	業務名					
		発注機関名					
		施工場所	（市町村名）				
		契約金額					
		期間	　　　　年　　月　　日～
　　　　年　　月　　日				

	業 務 概 要						

　注１　公告において明示した発注工事と類似する元請としての施工実績（工事が完成し、引渡済みのものに限る。）について記載すること。
　　２　この様式は、申請者が共同企業体の場合は、各構成員ごとに作成すること。
　　３　「発注者名」欄は、受注実績が共同企業体の構成員としてのものである場合は、当該共同企業体の名称を記載すること。
　　４　類似工事施工実績を証明するものとして、工事実績証明書（第３号様式）又はこれに代わる書面（契約書の写し）を添付すること。
　　５　共同企業体としての実績がある場合は、当該共同企業体の協定書及び附属協定書のそれぞれの写しを添付すること。
（用紙寸法　日本工業規格Ａ４）